Fraudebeleid

Natuurlijk is het belangrijk dat u vertrouwen heeft in het zorgsysteem, uw zorgverlener en uw zorgverzekeraar. Fraude kan dit vertrouwen schaden. Ook kan het soms leiden tot een hogere zorgpremie. Daarom werken we actief aan het voorkomen, opsporen, onderzoeken en aanpakken van fraude. Hieronder leest u meer over ons fraudebeleid. 

Wat is fraude?

We spreken van fraude als een verzekerde, zorgverlener of iemand anders bewust en opzettelijk de regels overtreedt. Om hier zelf (financieel) beter van te worden. Een paar voorbeelden:

  • Het indienen van valse nota's
  • Het aanpassen van het bedrag op een nota aan om zo een hogere vergoeding te ontvangen
  • Een zorgverlener die een behandeling declareert die u niet heeft gehad
  • Een zorgverlener die een duurdere behandeling declareert dan die is gegeven
Fraude melden

Wat doen wij om fraude te voorkomen?

Om fraude te voorkomen en aan te pakken is het nodig om goed samen te werken. Niet alleen binnen Zorgzaam, maar ook daarbuiten. Bijvoorbeeld met onze verzekerden of zorgverleners. Hierbij houden we ons altijd aan de geldende wetten en regels zoals:

  • de Algemene Verordening Gegevensbescherming
  • de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek 
  • de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen
  • het Protocol Incidenten Waarschuwingssysteem Financiële Instellingen

Fraude voorkomen

Door onze polisvoorwaarden duidelijk op te stellen, voorkomen we dat declaraties onterecht worden uitbetaald. Ook maken we heldere afspraken met zorgverleners. De declaraties die wij ontvangen, worden netjes verwerkt en (automatisch) gecontroleerd.

Onze afdelingen zijn extra scherp op opvallende declaraties. Die kunnen namelijk wijzen op fraude. Daarnaast ontvangen we via verschillende wegen signalen van fraude. Bijvoorbeeld via verzekerden, toezichthouders,  Zorgverzekeraars Nederland en andere zorgverzekeraars.

Fraude onderzoeken

Hebben wij een vermoeden van fraude? Dan onderzoekt onze afdeling Veiligheidszaken deze vermoedens met veel aandacht. Bent u betrokken in een fraudeonderzoek? Dan laten we u dat altijd schriftelijk of telefonisch weten. Doet u zelf een melding van fraude? Dan kan het zijn dat we u bellen of u een brief sturen omdat we meer informatie van u willen ontvangen.

Opleggen van maatregelen

Is er fraude vastgesteld? Dan leggen wij passende maatregelen op. De persoon die fraude heeft gepleegd, informeren we altijd schriftelijk. Wij kunnen de volgende maatregelen opleggen:

  • We keren vergoedingen niet uit. Is een vergoeding al uitbetaald? Dan kunnen we u vragen deze terug te betalen.
  • Zijn er extra kosten gemaakt, zoals onderzoekskosten? Dan brengen we die in rekening. 
  • De persoon die fraude pleegt, nemen we op in het interne incidentenregister. Dit register is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens.
  • We beëindigen de zorgverzekering(en) of de zorgovereenkomst(en).
  • We melden de persoon die fraude pleegt aan bij het Centraal Informatie Systeem (CIS). Dit is een informatiesysteem van de verzekeringsmaatschappijen (EVR-registratie).
  • We doen aangifte bij de politie.
  • We melden de fraude bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (bij fraude door zorgverleners).
  • We informeren de andere zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland