Test

Uw document(en)

U kunt uw bestand als .png, .jpg, .bmp, .tif, .tiff, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt uploaden. U kunt maximaal 3 bijlages toevoegen.

Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.





Uw woonadres in het buitenland



Uw postadres



Uw persoonlijke gegevens

Vul het telefoonnummer in waarop u overdag bereikbaar bent. Wij bellen u alleen bij onduidelijkheden over uw ingediende document(en).


E-mailadres medeverzekerde


Wij controleren jaarlijks of de medeverzekerden op uw polis nog recht hebben op een Nederlandse zorgverzekering. Dit zijn wij verplicht. Wilt u het e-mailadres van een volwassen medeverzekerde doorgeven? Zo kunnen wij de controle makkelijk en snel uitvoeren.